Aandoeningen van de schouder

1. De Schouderfrakturen
2. Het Impingementsyndroom
3. Rotator cuff letsels
4. Peesverkalkingen
5. Instabiliteit
6. Frozen Shoulder
7. Arthrose
8. De Bicepspees

 

 

1 De schouderfrakturen:

               

Schouderfrakturen komen vrij regelmatig voor. In de meeste situaties is er geen operatieve behandeling nodig. De arm wordt in een draagverband gefixeerd (adductieverband) in afwachting van spontane heling. Na een drietal weken kan doorgaans een eenvoudiger draagverband worden gebruikt  waarmee de arm reeds meer beweeglijk is. Meestal is er na 6 weken voldoende herstel en kan er voluit worden geoefend om de beweeglijkheid te herstellen.

Bepaalde breuken vertonen te veel verplaatsing en vergen een operatie. De fragmenten worden op hun plaats gezet en vastgehouden door speciaal daartoe ontworpen pinnen, een grendelpen of een plaat. Bij bepaalde frakturen is de schouderkop niet meer doorbloed en dient er een schouderprothese geplaatst te worden.

   

                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Terug

 

 

 

 

 

2 Het Impingementsyndroom

Bij het bewegen van de schouder dienen de pezen netjes onder het dak van de schouder (acromion) te glijden. In bepaalde omstandigheden raakt dit normale glijmechanisme verstoord en is er een wrijving van de pezen tegen het acromion.(Conflictsituatie) Door deze wrijving kan er schade ontstaan aan de pezen of de slijmbeurs hetgeen kan leiden tot een ontsteking. Dit fenomeen van conflict wordt impingement genoemd. Als gevolg hiervan kan schade optreden aan de slijmbeurs (bursa) en aan de pezen hetgeen op zijn beurt aanleiding kan geven tot een al dan niet volledige scheuring van de pezen.

                     

 

 Wanneer de ruimte tussen de schouderkop en het acromion vernauwd is kan het impingement nog verergerd worden. Vernauwing is mogelijk door het normaal verouderingsproces en arthrose. Hierbij wordt er extra bot aangemaakt aan de onderzijde van ofwel het acromioclaviculair gewricht ofwel het acromion. Deze beenderige randen en of uitsteeksels veroorzaken eveneens schade aan de pezen.

Impingement kenmerkt zich door pijn die spontaan kan opkomen in rust of bij het bewegen van de arm boven de schouderhoogte. De patiënt heeft meestal pijn ter hoogte van de bovenarm en zelden ter hoogte van de schouder. De pijn kan dermate toenemen dat er krachtsverlies en eventueel gewrichtsverstijving ontstaat.  Meestal kan de patiënt moeilijk slapen op de aangetaste schouder.

De behandeling van impingement is meestal niet operatief. Veelal wordt een infiltratie (di een inspuiting) met cortisone gegeven in de bursa onder het acromion. Aansluitend hierbij dient er kinesitherapie worden voorgeschreven. Soms is extra medicatie aangewezen.

                                            

 Wanneer de klachten aanhouden kan een schouder artroscopie de oplossing bieden. Bij deze ingreep wordt een acromioplastie verricht waarbij extra ruimte wordt gecreëerd onder het acromion en de ontstoken en verdikte slijmbeurs wordt verwijderd. Na deze ingreep is een periode van een 6 tal weken rust in een draagverband aangewezen. Tijdens deze periode wordt een revalidatie schema gevolgd. Na  6 weken mag de schouder progressief meer bewegen en meer belast worden.

                              

Terug

 3 Rotator Cuff Letsels

De cuff bestaat uit 4 pezen. Er kunnen klachten ontstaan wanneer er schade is aan deze pezen. Meestal is er krachtsverlies en pijn bij het bewegen van de arm boven een bepaalde hoogte. Vaak is er nachtelijke pijn en kan de patiënt niet op de schouder liggen. De pezen kunnen op chronische basis of acuut schade oplopen door bvb een val op de arm of elleboog.          

    

In de meeste gevallen treedt de peesscheur spontaan op en maakt de aantasting van deze pezen deel uit van arthrose of slijtage van het gewricht. Bij deze degeneratieve scheuren (di scheuren die passen in het kader van arthrose) is de aanwezigheid van de ontsteking bepalend voor de pijn. De behandeling is dan vooral gericht op het bestrijden van die pijn.

Bij de acute scheuren staat meestal het krachtsverlies op de voorgrond.

Met spreekt van volle dikte scheuren of partiële scheuren van de cuff. Bij de volle dikte scheur is er een verbinding tussen het schoudergewricht en de ruimte onder het acromion. Bij partiële scheuren kan een deel van de cuff gescheurd zijn maar is er geen verbinding tussen het gewricht en de ruimte onder het acromion. De partiële scheur kan zich aan de onderzijde bevinden (articulaire zijde) of aan de bovenzijde (bursale zijde).

 De behandeling van dergelijke letsels hangt af van meerdere factoren. De kwaliteit van de pezen is sterk bepalend voor de behandeling die wordt voorgesteld. Gezien de scheuren vaak het gevolg zijn van langdurig bestaande slijtage of aantasting van de pezen is het een gegeven dat de pezen niet altijd herstelbaar zijn. De pees kan verstorven zijn waardoor hechten niet meer mogelijk is. Het is belangrijk te begrijpen dat de pijnklachten meestal te wijten zijn aan de ontsteking en niet aan de gescheurde pees op zich. De behandeling is dan ook veelal gebaseerd op het wegnemen van de ontsteking.

Wanneer het gaat om een accuut letsel bij een jonge patiënt is de behandeling operatief. Hierbij wordt het herstel (hechting) van de pezen beoogd. Deze hechting kan artroscopisch gebeuren of via een klassieke ingreep. Nadien volgt een periode van relatieve rust in een adductieverband. Dit verband is vergelijkbaar met een draagverband maar bijkomend wordt het naar buitendraaien van de arm onmogelijk gemaakt. De voorarm wordt als het ware bevestigd tegen de romp. Deze immobilisatie duurt 3 weken gevolgd door een relatieve immobilisatie van een 3 tal weken extra. Nadien wordt gewerkt aan spierversterking. Het volledige revalidatieprogramma wordt u toegelicht  in de consultatie.

Bij de degeneratieve scheuren wordt meestal gestart met een reeks infiltraties om de ontsteking te onderdrukken. Kinesitherapie is aangewezen waarbij zowel stretching, spierversterking en pijnstillende fysiotherapie aan bod komen. Indien deze behandeling niet leidt tot beterschap kan een operatieve behandeling aangewezen zijn via een artroscopie of een open heelkundige ingreep. Er kan worden geopteerd voor een peeshechting of een opruiming van de peesflarden samen met een acromioplastie. In sommige gevallen kan het aangewezen zijn de bicepspees door te knippen omdat ze niet meer normaal kan functioneren of omdat de ontsteking zich in een te vergevorderd stadium bevindt.  Bij een ernstige aantasting van de pezen, meestal gepaard gaande met duidelijke tekenen van arthrose van het gewricht en dan vooral bij mensen ouder dan 70 jaar, kan het aangewezen zijn een schouderprothese te plaatsen. (reversed prothese: zie verder).

Terug

4 Peesverkalking

Deze aandoening komt heel regelmatig voor. Er ontstaan calciumneerslagen (verkalkingen) in en op de pezen van de rotator cuff. De oorzaak van deze calciumneerslagen is niet helemaal gekend. Men vermoedt dat deze ontstaan in zones waar de pezen minder doorbloed zijn. Het is wel zeker dat deze aandoening niet het gevolg is van overbelasting of trauma. De calciumneerslagen zijn vaak aanwezig zonder noemenswaardige klachten te veroorzaken. In bepaalde gevallen ontstaat er pijn, mogelijk door impingement van de verkalking of door verdikking van de pees. Men vermoedt dat tijdens de vormingsfase van de calcificaties (verkalkingen) er geen klachten zijn. Eens de verkalking gevormd kan er pijn ontstaan bij inspanning en nadien in rust bvb bij het liggen op de schouder.  De calcificaties kunnen spontaan verdwijnen. (resorberen). Tijdens deze resorptie fase kan er zeer hevige pijn ontstaan. Er is een acute, soms zeer fulminante episode van ontsteking. Tijdens deze fase wordt echter de genezing ingezet en veelal verdwijnt de calcificatie. Deze acute fase is dermate pijnlijk dat er onmiddellijk een arts geraadpleegd wordt, vaak via de spoedgevallendienst.

 

 

De klachten zijn sterk afhankelijk van de fase waarin deze verkalkingen verkeren. De behandeling in de chronische fase is niet operatief omdat niet de verkalking dient verwijderd te worden doch wel de ontsteking moet worden onderdrukt. Ook hier is relatieve rust, pijnstilling, kinesitherapie en eventueel een infiltratie aangewezen. In de zeer pijnlijke resorptie fase is in eerste instantie een infiltratie aangewezen.

De calcificatie dient verwijderd te worden wanneer tijdens de chronische fase vervelende pijnklachten bestaan. De oudste methode is de needling waarbij onder plaatselijke verdoving de arts de calcificaties aanprikt met een naald. Men hoopt hierdoor een resorptiefase op te wekken. De meer recentere techniek is de ESWT (extra corporele shock wave therapie). Hierbij wordt onder lokale verdoving geprobeerd de verkalking te verbrijzelen naar analogie met de behandeling van nierstenen.

De resultaten van deze methode zijn wisselend en de behandeling is duur. Indien de optie wordt genomen de verkalking te verwijderen via operatie kan dit zowel artroscopisch als met een open ingreep. In bepaalde situaties, afhankelijk van de soort en type verkalking is een bijkomende acromioplastie aangewezen. Na deze ingreep volgt een periode van relatieve rust gevolgd door kinesitherapie.

Terug

5 Schouderinstabiliteit

 

Het schoudergewricht is het meest mobiele gewricht van het menselijk lichaam en daarom ook minder stabiel. Instabiliteit wordt omschreven als de onmogelijkheid om de humeruskop gecentreerd te houden op het glenoid. Als het gewricht instabiel is kan dat leiden tot een ontwrichting van de schouder (luxatie). Met subluxatie bedoelt men dat de humeruskop het contact met het glenoid neigt te verliezen evenwel zonder deze volledig te ontwrichten.

Om de schouder te stabiliseren zijn er dynamische stabilisatoren (bvb de rotator cuff)  en statische stabilisatoren (labrum, ligamenten). De dynamische stabilisatoren bestaan uit spieren en pezen en kunnen versterkt worden door oefeningen.  Statische stabilisatoren doen enkel hun werk wanneer ze intact zijn en bijgevolg niet wanneer er een letsel is zoals bvb. bij een labrum scheur.

Bij schouder instabiliteit maakt men een onderscheid tussen 2 grote groepen patiënten:

A. TUBS (Traumatic Unidirectional Bankart Surgery)  

Hiermee omschrijft men de patïenten die een trauma hadden waarbij de schouder werd ontwricht. Meestal is er dus slechts last aan één schouder. De ontwrichting treedt steeds op in dezelfde richting. De patiënten vertonen vaak een Bankart letsel (labrum scheur) en  moeten meestal worden geopereerd om het probleem te kunnen oplossen. (Herstel van de labrum scheur)

Deze ingreep wordt meestal arthroscopisch uitgevoerd. In bepaalde situaties, vooral bij beroepssporters en in de gavallen waarbij het bot van het glenoid(schouderpan) aangetast is, kan een open ingreep aangewezen zijn. In ons centrum passen wij in dergelijke situaties een bone block techniek toe (Techniek van Letarget). Hierbij wordt een stukje bot van de patiënt verplaatst naar de voorzijde van het glenoid en daar vastgehecht. Hierdoor wordt ontwrichting van de schouderkop belet. De revalidatie en herstelperiode na dergelijke ingreep is meestal langduriger dan bij de arthroscopische ingreep.

B. Ambri (Atraumatic multidirectional bilateral rehabilitation en inferior capsular shift.)

Hiermee omschrijft men patiënten waarbij de instabiliteit bilateraal voorkomt in verschillende richtingen zonder aanwijsbaar trauma. Voor deze patiënten is revalidatie aangewezen. Indien er toch heelkunde wordt toegepast dient er extra aandacht besteed te worden aan het verkleinen van de voorste onderste kapselruimte van het gewricht. (Inferior capular shift).

Het klinisch onderzoek en de eventuele voorgeschiedenis is dus van essentieel belang. De behandeling is grotendeels afhankelijk van de soort instabiliteit.

Bij een acute ontwrichting wordt de schouder terug in de kom getrokken. Dit kan in vele gevallen vrijwel pijnloos gebeuren zonder verdoving. Er wordt een draagverband voorschreven voor drie weken. Kinesitherapie is eveneens aangewezen. In vele gevallen verloopt het herstel probleemloos. 

Bij blijvende pijn of recidief luxatie dient het gescheurde labrum te worden hersteld. Deze ingreep wordt meestal arthroscopisch uitgevoerd. In sommige situaties kan het aangewezen zijn om een open ingreep te verrichten teneinde de schouder terug stevig en stabiel te krijgen.

Bij de ambri groep is revalidatie de eerste behandelingsvorm.  Bij aanhoudende klachten kan een arthroscopische operatie aangewezen zijn waarbij het voorste onderste kapsel wordt opgespannen. Meestal volgt een herstel van het kapsel aan de achterzijde gecombineerd met een extra aanspanning van het voorste -bovenste kapsel. Na een ingreep wordt de kinesitherapie op een later tijdstip opgestart dan na een klassiek bankart herstel.

Terug

6 Frozen Shoulder

De frozen shoulder is een pijnlijke gewrichtsverstijving gepaard gaande met een progressieve vermindering van de beweeglijkheid van de schouder. Deze aandoening treedt op bij personen tussen de 40 en 70 jaar. De piekleeftijd ligt rond de 55 jaar. Diabetici ontwikkelen sneller  een frozen shoulder. Deze aandoening ontstaat meestal spontaan (primaire frozen shoulder)  maar soms is er een onderliggend schouderletsel dat de frozen shoulder uitlokt (secundaire frozen shoulder) bvb na een schouder operatie of  een breuk van de schouder.

Bij een Frozen shoulder is er een onsteking en verstijving van het gewrichtskapsel en van de ligamenten. Hierdoor mindert de beweeglijkheid van het gewricht en vindt er botontkalking van de schouderkop plaats.

                              

De aandoening verloopt in stadia.

De pijnlijke-freezing fase: Wordt gekenmerkt door nachtelijke en mechanische pijn. De mobiliteit blijft bewaard maar is pijnlijk en kan tot 9 maanden duren.

De bevroren fase: Er is meestal minder pijn maar wel een duidelijk verlies aan passieve en aktieve beweeglijkheid. Meestal ontstaat er pijn door overbelasting van compenserende spiergroepen. Deze fase kan 4 tot 12 maand duren.

De resolutie of dooi fase: De pijn betert verder en de beweeglijkheid wordt progressief herwonnen. Deze fase duurt 5 maand tot 2,5 jaar.

De diagnose "frozen shoulder" wordt voornamelijk vastgesteld obv het klinisch onderzoek. Bijkomende onderzoeken zijn aangewezen zoals een radiografie, een arthrografie eventueel met CT scan en/of NMR. Voornamelijk wordt er bij arthrografie een verminderd kapselvolume vastgesteld.

De behandeling bestaat voornamelijk uit preventie (voor de secundaire vorm) waarbij snel mobiliseren van het lidmaat de belangrijkste maatregel is. Daarnaast is een adequate pijnstilling nodig. De kinesitherapie is essentiëel en is gericht op pijnstilling en mobilisatie-stretching. Infiltraties met cortisone preparaten hebben hun nut voornamelijk als pijnstilling. Inspuitingen met zalmcalcitonine hebben nut in de eerste fase van de aandoening. Soms wordt dystensie van het kapsel aanbevolen maar dit heeft niet steeds het beoogde resultaat.

Soms wordt  een mobilisatie onder narcose toegepast. Hierbij wordt het herwinnen van de beweeglijkheid van het gewricht en verminderen van de pijn beoogd. Deze methode is controversieel en het resultaat is niet constant. Een arthroscopische release daarentegen geeft globaal gunstig resultaat. Hierbij knipt men het kapsel en de vergroeiingen los met een mobilisatie en dystensie van het kapsel. Deze laatste methode geeft goede resultaten maar wordt best voorbehouden voor die situaties waarbij de stramheid blijft aanhouden ondanks intensieve revalidatie.

Terug

 

7 Arthrose

Arthrose is het medisch woord vvoord "slijtage". Deze slijtage ontstaat meestal progressief zonder duidelijke oorzaak. De slijtage kan gepaard gaan met scheuren van de pezen (rotator cuff scheur).  Soms is de arthrose het gevolg van een vroeger schouderletsel.

               

We onderscheiden schouderarthrose en arthrose van het acromioclaviculair gewricht. De behandeling, met uitzondering van de chirurgie, is grotendeels gelijkaardig.

 

De klacht bij arthrose is  meestal pijn  zowel nachtelijk als overdag. Meestal is de pijn het gevolg van een ontsteking. Naast de pijn kan er tevens gewrichtsverstijving optreden.

De behandeling is erop gericht de ontsteking te onderdrukken. In eerste instantie wordt medicatie en kinesitherapie voorgeschreven. Wanneer er onvoldoende resultaat wordt geboekt kan een infiltratie worden gegeven teneinde de ontsteking te verminderen. Indien de klachten blijven bestaan kan een operatieve behandeling aangewezen. Dit leidt dan ook meestal tot het herwinnen van de beweeglijkheid en de functie van het gewricht. Afhankelijk van de bevindingen op de onderzoeken kan een arthroscopische behandeling of een open heelkundige ingreep voorgesteld worden.

Arthroscopie:

       

Met behulp van een camera die in de schouder wordt ingebracht ruimt men de gescheurde structuren op. Dikwijls bestaat er een oude rotator cuff scheur die niet meer te hechten valt. De resterende flarden pees worden verwijderd. Het komt voor dat de bicepspees spontaan is gescheurd doch in vele gevallen is ze nog aanwezig maar chronisch ontstoken en vormt ze een bron voor pijn. De behandeling kan erin bestaan deze pees los te maken (tenotomie). Soms, afhankelijk van de leeftijd en beroep, kan die pees verplaatst worden teneinde meer kracht te behouden in de arm (tenodese). Soms zijn de klachten te wijten aan arthrose van het AC (acromioclaviculair) gewricht. Indien dit het geval is kan via arthroscopie het uiteinde van het sleutelbeen (clavicula) worden verwijderd.

             

 Na de ingreep is een eenvoudig draagverband aangewezen gedurende een 6 tal weken. De schouder moet echter snel worden bewogen. Na een 6 tal weken mag de beweegelijkheid terug volledig geoefend worden zonder beperkingen.

Schouderprothese:

Naar analogie met de heup en de knie kan ook de schouder worden vervangen door een prothese. Ook hier bestaan er meerdere vormen van prothesen.

Essentieel is dat in functie van de kwaliteit van de pezen van de rotator cuff een bepaald type prothese dient te worden gekozen.

In eerste instantie heeft men de standaard hemiprothese, de totale schouderprothese en de resurfacing prothese. Bij deze types prothesen moet de rotator cuff van goede kwaliteit zijn om het beoogde resultaat te kunnen bereiken.

                            

 

 Daarnaast bestaat de reversed prothese. Dit type prothese is speciaal ontworpen om deficiëntie van de cuff op te vangen.

                               

 De resulaten van dergelijke ingrepen zeer bevredigend.

Na de ingreep wordt de arm tijdelijk in een eenvoudige sling gedragen en kan snel worden gestart met oefeningen en kinesitherapie. Na een 6 tal weken mag de aktieve mobiliteit geoefend worden.

Terug

8 De bicepspees

De bicepspees is vaak een oorzaak van schouderklachten. Men onderscheidt enerzijds chronische, progressieve aantasting van de bicepspees en anderzijds acute, traumatische letsels. De chronische letsels ontstaan vooral bij arbeid of sport waarbij herhaalde belasting boven schouderhoogte plaatsvindt (bvb bij tennis, speerwerpers, zwemmers).  Acute letsels ontstaan na een val op de schouder, meestal met de bovenarm tegen het lichaam en uitgestrekte voorarm of bij een plotse grote krachtinspanning.

      

Bicepspees letsels kunnen zowel geïsoleerd voorkomen als in combinatie met andere letsel zoals rotator cuff scheuren en impingement.

De bicepspees kan ontsteken, verdikken en voor irritiatie zorgen. Een acute bicepspees ontsteking (tendinitis) wordt door rust, ontstekingsremmers en kine behandeld. Soms wordt er een infiltratie met cortisone toegediend. Indien de klachten chronisch worden bestaat de behandeling uit heelkunde. De natuurlijike evolutie bij een chronische bicepspeestendinitis is evolutie naar een spontane ruptuur van de pees. Na het doorscheuren verdwijnen de klachten spontaan. Vandaar dat de chirurgische behandeling erin bestaat de zieke pees arthroscopisch ofwel door te knippen ofwel vasthechten  op een andere plaats.(Op de schouderkop). De keuze tussen beide opties is ingegeven door esthetische redenen en/of door de leeftijd. Esthetisch omdat bij magere patiënten de pees na doorscheuren of doorknippen meestal aanleiding geeft tot een zichbare zwelling thv de bovenarm, net boven de elleboog. De leeftijd omdat bij jonge patiënten de ruptuur gepaard gaat met wat krachtsverlies. Bij het vastmaken van de pees op de schouderkop blijft de kracht bewaard en de biceps blijft op haar plaats, zonder zichtbare zwelling.

De pees kan tevens uit haar goot (sulcus) verspringen en hierdoor geïrriteerd geraken en partieel tot  volledig scheuren. Tot slot kan de pees een "slap lesion" vertonen. Hierbij wordt het labrum door de bicepspees afgescheurd. De klachten hierbij zijn vergelijkbaar aan impingement klachten. De behandeling is aanvankelijk niet operatief  maar meestal is een arthroscopische hechting van het gescheurde labrum aangewezen.

 

Terug naar schouder overzicht

 

   
  Powered By Step'in    
Sites partenaires